病院見学のお申し込み

新型コロナウイルスの感染拡大により中止していた病院見学について、受け入れを再開いたします。

病院見学を希望される方は、下記の必要事項を入力し、見学を希望される日の14日前までに申請してください。
必要事項を入力しましたら、ページ下部の「確認画面へ」をクリックしてください。
なお、感染拡大防止対策のため、見学の14日前より検温と体調のチェックを行い、「健康観察表」に記載し、見学日にご提出ください。

健康観察表（EXCEL　PDF）

（※）は必須入力です。

氏名（※）
ふりがな（※）
郵便番号（※）
住所（※）
所属（※）
大学名
学科
学年
電話番号（※）
メールアドレス（※）
PC用のメールアドレスを
ご入力ください。

※確認のためもう一度入力してください。
見学を希望する診療科（※）
見学希望日（※）
（ただし、土、日、祝日を除く）
第1希望　
第2希望　
第3希望　
その他希望事項やご質問がありましたらご記入ください。